【导语】：南京城乡医保参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额统一调整为36万元。
2026南京城乡居民医保缴费时间和标准已经公布。详见>>2026年度南京医保缴费标准
南京市城乡居民医保参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为36万元。
南京居民医保报销比例根据门诊、住院等不同情况有所差异，具体如下：
一、门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇
（一）门诊统筹待遇
门诊统筹待遇表
（二）门诊高费用补偿待遇。
一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。
门诊高费用补偿待遇表
二、门诊“两病”待遇
（一）身份认定
“两病”人员可在二级医院或社区卫生服务中心（卫生院）办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。
（二）医疗待遇
将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入“居民两病”支付范围。“居民两病”门诊基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。
“居民两病”门诊待遇表
三、门诊特殊病待遇
在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。
（一）门诊特殊病病种
门诊特殊病病种包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。
1.认定登记
患有以上门诊特殊病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。
其中，患有儿童Ⅰ型糖尿病的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
患有儿童孤独症的参保居民，可在南京市儿童医院、南京市脑科医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
患有儿童生长激素缺乏症的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省中医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
门特1-恶性肿瘤门诊治疗待遇表
门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表
门特3-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表
门特4-造血干细胞移植术后抗排异治疗待遇表
门特5-血友病待遇表
门特-6再生障碍性贫血、7系统性红斑狼疮待遇表
门特-其他门诊特殊病种待遇表
门特15-苯丙酮尿症待遇表
门特-其他儿童门诊特殊病种待遇表
（二）门特13(精神病)认定和待遇
1.身份认定
患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症以及其他严重精神障碍类疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市浦口人民医院（江苏省人民医院浦口分院）、南京市高淳区精神病防治院、南京市雨花医院、南京江北新区精神卫生中心(南京江北新区第二人民医院)、南京市江宁区第二人民医院、南京市六合区精神病医院、南京市溧水区精神病防治院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。
（三）门特14(艾滋病)认定和待遇
1.身份认定
患有相关艾滋病病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
2.医疗待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。
四、住院待遇
住院待遇表
五、生育医疗待遇
（一）办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。
（二）医疗待遇
包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付限额800元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。
（三）生育补助
我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。
六、辅助生殖待遇
城乡居民参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构（江苏省人民医院（江苏省妇幼保健院）、南京鼓楼医院、南京医科大学第二附属医院、南京市妇幼保健院、江苏省中医院、东南大学附属中大医院、东部战区总医院），且纳入医保定点管理的医疗机构实施人类辅助生殖技术发生的13项辅助生殖技术项目（下表）的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付，居民医保除先行自付部分外，统筹基金按70%予以支付，支付额不占门诊统筹基金限额，个人自付部分按规定纳入大病保险保障范围。治疗期间发生的其他符合基本医疗保险规定的医药费用，按基本医疗保险相关政策执行。
部分治疗性辅助生殖技术项目支付政策
注解：组织、细胞活检（辅助生殖）限制：1. 夫妻一方为单基因疾病患者或双方是同一单基因病的携带者，曾孕育或具有生育致畸、致残、致死的单基因病患儿高风险的夫妻；2. 夫妻一方或双方携带染色体结构异常，包括相互易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或致病性微重复等；3.≤3 次。
七、无创产前基因检测待遇
2025年1月1日起，无创产前基因检测的检测服务和诊断服务暂纳入医保乙类支付范围，职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付。
无创产前基因检测服务价格表
无创产前基因检测服务和诊断服务支付政策
八、大病保险待遇
自2025年7月1日起，对纳入大病保险的合规医疗费用封顶线（以下简称“大病保险封顶线”），统一为每个自然年度50万元。
1.凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，发生符合城乡居民基本医疗保险规定范围内的住院和门诊特殊病医疗费用，在一个待遇年度内，个人自付金额1.5万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”。具体如下：
2.困难人群在一个待遇年度内，个人自付金额7500元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”。具体如下：
建立参保激励健康约束机制。以2025年为起点，累计计算居民医保连续参保年限和零报销年限。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险封顶线。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险封顶线。连续参保激励或零报销激励，每次提高封顶线均为5000元（如同时满足连续参保激励和零报销激励，提高封顶线为1万元），累计提高总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。享受零报销激励的参保居民发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度在下一年度清零。2025年起，参保之后出现断保又再次参保的，连续参保年数重新计算，同时，每断保1年，其大病保险封顶线（包含参保激励提高的额度）降低3000元，累计降低总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。
提醒：
参保人员在定点医药机构就医、购药须出示本人医保电子凭证或社会保障卡并展码或刷卡就诊，门诊须告知医院、药店就诊类别（如：门统、门特等），按对应就诊医疗类别享受医保待遇，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医药机构结算；应由医保统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。
参保人员在非医保定点医药机构或未刷卡（含医保电子凭证）发生的医疗费用以及医保范围外的费用均由个人承担。参保人员在定点医药机构就诊购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人员双方有效身份证件；定点医药机构按代配药规定查验参保人员及代购人员有效身份证件，并要求代购人签字，登记证件号码和电话号码等。
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