职工医保

　　一、门诊统筹的具体待遇?

　　答：门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

　　在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。具体标准如下表：

单位：元   

　　二、门诊统筹就诊流程是什么?

　　参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构(二级及二级以下医疗机构)进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊(转诊医院名单见下表)，急诊、抢救不受此限制。

　　三、长期驻外及异地安置人员门诊费用如何报销?

　　长期驻外及异地安置人员须在本人选定的定点医疗机构就医，发生的符合支付范围的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为50%。低于起付标准的或高于最高支付限额的，由本人承担，不作零星报销处理。

　　在非本人定点医疗机构就医的，费用不予以处理。

　　门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。

　　四、参保人员和定点医疗机构如何管理?

　　(一)参保人员有下列行为之一，市医保中心中止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付：

　　1、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的;

　　2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

　　3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

　　(二)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定支付的医疗费用;情节严重的，取消其定点资格：

　　1、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的;

　　2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

　　五、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接

　　参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇(含门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等)。

　　参保人员如同时享受门诊慢性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。

　　六、参保人员住院起付标准调整到多少?

　　降低参保人员首次住院起付标准，即三级、二级、一级医疗机构由1000元、650元、400元分别下调为900元、500元、300元。

　　七、建国前参加革命工作老工人医疗保险待遇如何提高?

　　建国前参加革命工作老工人门诊慢性病待遇：起付标准由300元下调为200元;社区医疗机构基金支付比例由95%调整为98%;非社区医疗机构基金支付比例由85%调整为90%;最高补助限额，Ⅰ类病种由3500元调整为4000元;Ⅱ类病种由5500元调整为6000元;Ⅲ类病种补助限额不变。

　　住院待遇：在三级医疗机构就医的，个人支付1.2%;在二级医疗机构就医的，个人支付0.8%;在一级及以下医疗机构就医的，个人支付0.6%。

　　居民医保

　　一、“其他居民”参保财政补助标准是多少?

　　年满16周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员，参加居民医保享受财政补助，补助标准为每人每年100元。

　　下列人员仍按原办法执行。

　　1、享受最低生活保障待遇、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾、重点优抚对象;

　　2、户籍关系迁入本市不满10年。

　　二、外来务工人员子女参保财政补助标准是多少?

　　对外来务工人员子女参保实施财政补助，补助标准为每人每年50元。

　　三、参保老年居民和其他居民住院起付标准降低多少?

　　三级、二级、一级医疗机构由1000元、650元、400元分别下调为900元、500元、300元。

　　四、住院费用个人自付比例下调到多少?

　　参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由40%、35%、30%调整为20%、15%、10%。

　　参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由45%、40%、35%调整为40%、35%、30%。

　　五、门诊大病个人自付比例调整为多少?

　　参保人员在医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人支付比例由40%调整为35%。

　　六、门诊待遇标准是多少?

　　取消参保学生儿童门诊起付标准，0—300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理;老年居民和其他居民起付标准不变，300—800元之间的费用，基金支付40%，800元以上的费用由个人自理。

　　七、长期驻外、转外就医有什么新规定?

　　参保居民转外地住院发生的符合支付范围的医疗费用，原个人需先自付10%，现新政策调整后，个人不再先自付10%，相关医疗费用按零星报销处理。

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