目前，南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　门诊统筹

　　在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。

　　门诊统筹待遇表：

　　例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。

　　按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。

　　医保基金支付：

　　0-1000(含)元：1000*0.4=400元

　　1000(不含)-5000(含):4000*0.6=2400元

　　5000(不含)-1.5万(含)：(8655.11-5000)*0.65=2375.82元

　　医保基金累计支付400+2400+2375.82=5175.82元

　　个人需支付13015.2-5175.82=7839.38元

　　门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。(疫情期间暂不转诊)附15家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

　　门诊统筹转诊定点医疗机构名单：

　　以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。